Al GIUDICE TUTELARE
c/o TRIBUNALE DI …………….
Il sottoscritto___________________________________nato a____________________il___________
residenza______________________________________tel.__________________________________
soggetto beneficiario
ovvero
tutore o curatore
ovvero
coniuge non separato legalmente
convivente stabile
padre o madre
figlio/a
fratello/sorella
altro parente (entro il quarto grado)
parente del coniuge (entro il secondo grado)
della persona per cui si richiede amministrazione di sostegno
SEGNALA CHE
_________________________________nato a________________________________il____________
paternità______________________________________
maternità_____________________________________
residente ( abitualmente dimorante) a___________________via_______________________________
E’ PRIVO IN TUTTO O IN PARTE DI AUTONOMIA NELL’ESPLETAMENTO DELLE FUNZIONI DELLA VITA QUOTIDIANA, ED HA NECESSITA’ DI INTERVENTI DI SOSTEGNO PER:
INFERMITA’ FISICA
INFERMITA’ PSICHICA
PRODUCE LE SEGUENTI CERTIFICAZIONI MEDICHE:
1)_________________________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________________________
3)_________________________________________________________________________________
4)_________________________________________________________________________________
CHIEDE LA NOMINA DI UN AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO
a tempo determinato
a tempo indeterminato
per la cura della persona e per l’amministrazione del suo patrimonio
e propone per tale incarico il seguente nominativo
NOME COGNOME RAPPORTO DI PARENTELA
___________________________________________________________________________________________________
INDICA DI SEGUITO I NOMINATIVI
DEL CONIUGE_____________________________________________________________________
DEL CONVIVENTE_________________________________________________________________
DEGLI ASCENDENTI________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
DEI DISCENDENTI__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
DEI FRATELLI E SORELLE o ALTRI PARENTI ENTRO IL QUARTO GRADO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DEI PARENTI DEL CONIUGE DEL BENEFICIARIO ENTRO IL SECONDO GRADO:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
____________, _______________________
_____________________________________________
(firma del richiedente)