Amministrazione di sostegno – provvisoria
Al GIUDICE TUTELARE
c/o TRIBUNALE
DI ……………
Il sottoscritto______________________________nato a____________________________________ il______________e residente in _____________________________________________________
(indicare il rapporto di parentela)________________________________________________________
[ coniuge non separato legalmente -convivente stabile – padre o madre -figlio/a – fratello/sorella – altro parente (entro il quarto grado) – parente del coniuge (entro il secondo grado)]
della persona per cui si richiede amministrazione di sostegno
PREMESSO CHE
_________________________________nato a________________________________ il___________
residente a_______________________________________ via_______________________________
si trova nell’impossibilita’ di provvedere ai propri interessi
per infermita’ fisica
per infermita’ psichica
CHIEDE
L’emissione del/i seguente/i provvedimento/i d’urgenza ai sensi dell’art. 405 cod. civ. :
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INDICA
Per il compimento degli atti di cui sopra, quale amministratore di sostegno provvisorio, il /la sig.___________________________________________________nato a _______________________
Il _______________________________residente in ________________________________________
E PRODUCE LE SEGUENTI CERTIFICAZIONI MEDICHE:
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Si chiede l’efficacia immediata, ai sensi dell’art. 741 c.p.c.
______________, ___________________
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(firma del richiedente)